Lugar:

Fecha:

Solicitante:

Colaborador Cliente Proveedor Comunidad Otro

Solicita el anonimato en el manejo de la PQRS:

Si No

Nombre completo:

Direccion:

Localidad:

Municipio:

Estado:

Telefono:

Correo electronico:

Representa a alguna empresa u organizacion:

Si No

Empresa:

Cargo:

PQRS:

Seleccione una opcion Peticion Queja Reclamo Sugerencia Felicitacion Consulta